Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Gangguan Kornea (Ulkus / Ulserasi kornea)

        A.  Pengertian

Keratitis ulseratif yang lebih dikenal sebagai ulserasi kornea yaitu  terdapatnya destruksi (kerusakan) pada bagian epitel kornea. (Darling,H Vera,  2000, hal 112)

Dimana pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia.

B.           Epidemiologi / insiden kasus

Siapa saja dapat terkena ulkus kornea ini tanpa terkecuali baik itu bayi,remaja, dewasa ataupun lansia.

C.          Etiologi

Secara etiologik ulkus kornea dapat disebabkan oleh :

Ø     Bakteri

Kuman yang murni dapat menyebabkan ulkus kornea adalah streptokok pneumonia.

Ø     Virus : herpes simplek, zooster, vaksinia, variola

Ø     Jamur : golongan kandida, fusarium, aspergilus, sefalosporium

Ø     Reaksi hipersensifitas

Ø     Reaksi terhadap stapilokokus (ulkus marginal), TBC (keratokonjungtivitis flikten), alergen tak diketahui (ulkus cincin)

D.          Faktor predisposisi 

        Faktor predisposisi atau pendukung terjadinya ulserasi kornea antara lain :

• Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal), dan  sebagainya
• Faktor eksternal, yaitu : luka pada kornea (erosio kornea), karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka 
• Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh : oedema kornea kronik, exposure-keratitis (pada lagophtalmus, bius umum, koma) ; keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superfisialis  virus
• Kelainan-kelainan sistemik; malnutrisi, alkoholisme, sindrom Stevens-Jhonson, sindrom defisiensi imun.
•  Obat-obatan yang menurunkan mekaniseme imun, misalnya : kortikosteroid, IUD, anestetik lokal dan golongan imunosupresif.

        E.           Patofisiologi terjadinya penyakit 
             

Karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, maka kebanyakan lesi kornea, superficial maupun propunda (dalam) akan menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan terutama jika terletak di pusat. Oleh pandangan yang kabur itu maka akan muncul banyak masalah seperti perubahan sensori perceptual (visual) yang akhirnya menyebabkan perubahan gaya hidup yang akhirnya mengakibatkan ketidakberdayaan dan juga deficit perawatan diri. Disamping itu juga akan menyebabkan resiko cedera, cemas, yang mengakibatkan isolasi social. Gangguan pola tidur karena pengobatan dan perawatan mata yang sering, dan gangguan yang berdampak pada tidak efektifnya koping juga termasuk akibat dari kaburnya penglihatan.

F.            Klasifikasi

Ulkus kornea dibagi dalam bentuk :

1. Ulkus kornea sentral meliputi: 

a.              Keratitis bakteria  

             Misal disebabkan oleh : bakteri oportunistik (streptococcus alfa-hemalyticus, S. aureusdll)

b.             Keratitis virus

              Ulkus kornea oleh virus herpes simpleks cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral.

c.               Keratitis fungi

Ulkus kornea fungi yang pernah banyak dijumpai pada para pekerja pertanian, kini makin banyak dijumpai di antara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukan sangat banyak organisme – suatu peristiwa yang masih mungkin timbul di daerah pertanian. Mata yang belum dipengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi masukan organisme sedikit – sedikit seperti lazimnya terjadi pada penduduk daerah perkotaan.

Ulkus fungi itu indolen, dengan infiltrat kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial, dan lesi – lesi satelit (umumnya infiltrat di tempat – tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi). Lesi utama dan lesi satelit merupakan plak endotel dengan tepian tidak teratur di bawah lesi kornea utama, disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abses kornea.

Kebanyakan ulkus fungi disebabkan oleh organisme oportunis seperti candida, fusarium, aspergillus, penicilium, cephalosporium dan lain – lain.tidak ada ciri khas yang membedakan macam – macam ulkus fungi ini.

                Kerokan dari ulkus kornea fungi, kecuali yang disebabkan candida, mengandung unsur – unsur hypha : kerokan dari ulkus candida umumnya mengandung pseudohyphae atau bentuk ragi, yang menampakkan kuncup – kuncup khas.

 

d.             Keratitis acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat di dalam air tercemar yangmengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea adalah acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi ini juga ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak, setelah terpapar pada air atau tanah tercemar.

2. Ulkus kornea perifer

a.  Ulkus dan infiltrat marginal

Ulkus marginal adalah peradangan kornea bagian perifer dapat berbentuk bulat atau dapat juga rektangular (segiempat) dapat satu atau banyak dan terdapat daerah kornea yang sehat dengan limbus. Ulkus marginal dapat ditemukan pada orang tua dan sering dihubungkan dengan penyakit rematik atau debilitas. Dapat juga terjadi bersama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Moraxella, basil Koch Weeks dan Proteus Vulgaris. Pada beberapa keadaan dapat dihubungkan dengan alergi terhadap makanan.

Secara subyektif ; penglihatan pasien dengan ulkus marginal dapat menurun disertai rasa sakit, lakrimasi dan fotofobia.

Secara obyektif : terdapat blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang sejajar dengan limbus.

b.             Ulkus Mooren

Merupakan ulkus kronik yang biasanya mulai dari bagian perifer kornea berjalan progresif ke arah sentral tanpa adaya kecenderungan untuk perforasi. Gambaran khasnya yaitu terdapat tepi tukak bergaung dengan bagan sentral tanpa adanya kelainan dalam waktu yang agak lama. Tukak ini berhenti jika seluuh permukaan kornea  terkenai.

Penyebabya adalah hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, virus atau autoimun. Keluhannya biasanya rasa sakit berat pada mata.

c.               Keratokonjungtivitis phlyctenular

                      Penyakit hepersensitivitas ini (akibat hepersensitivitas tipe lambat terhadap produk bakteri misalnya basil tuberkel manusia) dulunya merupakan penyebab utama kebutaan di AS. Phlycten adalah akumulasi setempat limfosit, monosit, makrofag dan akhirnya neutrofil. Lesi ini mula – mula muncul di limbus namun paa serangan – serangan berikutnya akan mengenai konjunngtiva bulbi dan kornea. Phlyctenul kornea, umumya bilateral, berakibat sikatriks dan vaskularisasi, namun phlyctenul konjungtiva tidak meninggalkan bekas.

d.                        Keratitis marginal pada penyakit autoimun

                        Kornea perifer sering terlibat sering terlibat pada penyakit autoimunseperti atritis reumatoid, poliarteritis nodosa, lupus eritematosus, skleroderma, granulomatosis wegener, kolitis ulserativa,penyakit crohn, dan polikondritis yang kambuh.

e.                          Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A

                        Ulserasi kornea tipikal pada avitaminosis A terletak di pusat dan bilateral, berwarna kelabu dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea melunak dan nekrotik (karenanya disebut keratomalacia) dan sering timbul perforasi.

Ulserasi kornea akibat avitaminosis A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorpsi di saluran cerna dan gangguan pemanfaatan oleh tubuh.

f.                           Keratitis neurotropik

                        Pada tahap awal ulkus neurotropik yang khas, larutan fluoresein akan menghasilkan bintik – bintik berwarna pada epitel bagian superficial. Dengan berlanjutnya proses ini timbulah daerah – daerah bercak terbuka. Kadang – kadang epitelnya hilang dari daerah yang luas di kornea.

g.              Keratitis pajanan (exposure)

                  Keratitis pajanan dapat timbul pada segala situasi, kalau kornea tidak cukup dibasahi dan ditutupi oleh palpebra. Cotohnya antara lain eskoftalmos karena sembarang sebab, ektropion, sindrom palpebra lunak, hilangnya sebagian palpebra akibat trauma, dan ketidakmampuan palpebra menutup secukupnya seperti pada Bell’s palsy. Dua paktor penyebabnya adalah pengeringan kornea dan pajanan terhadap trauma minor. Kornea terbuka mudah mongering selama jam – jam tidur. Jika timbul ulkus, ummumnya terjadi setelah trauma kecil dan di sepertiga kornea bagian bawah.

G.         Gejala klinis 

•                          Pada ulkus yang menghancurkan membran bowman dan stroma, akan menimbulkan sikatrik  kornea. 
•        Gejala subyektif pada ulkus kornea sama seperti gejala-gejala keratitis
•        Gejala obyektif berupa injeksi silier, hilangnya sebagian jaringan kornea dan adanya infiltrat. Pada kasus yang lebih berat dapat terjadi iritis disertai hipopion
•         Fotofobia 
•                Rasa sakit dan lakrimasi

H.          Pemeriksaan fisik

1. Insfeksi

Amati :

1.    Kelopak mata .Apakah ada bengkak, benjolan,ekimosis,ekstropion, entropion,pseudoptosis dan kelainan kelopak mata lainnya.

2.    Konjungtiva. Apakah warnanya lebih pucat dari warna normalnya merah muda pucat mengkilat. Apakah ada kerehanan / pus mungkin karena alergi / konjungtivitis

3.    Sclera. Apakahapakah ikterik atau unikterik, adanya bekas trauma

4.    Iris. Apakah ada ke abnormalan seperti iridis, atropi (pada DM, glaucoma, ishkemi,lansia) dll

5.    Kornea. Apakah ada arkus senilis (cincin abu – abu dipinggir luar kornea),edema/ keruh /menebalnya kornea atau adanya ulkus kornea.

6.    Pupil. Apakah besarnya normal (3-5 mm/ isokor), atau amat kecil (pin point), miosis (< 2 mm), midriasis (>5mm)

7.    Lensa. Apakah warnanya jernih (normal), atau keruh (katarak)

2. Palapsi

Setelah inspeksi, lakukan palpasi pada mata dan struktur yang berhubungan. Digunakan untuk menentukan adanya tumor. Nyeri tekan dan keadaan tekanan intraokular (TIO). Mulai dengan palpasi ringan pada kelopak mata terhadap adanya pembengkakan dan kelemahan. Untuk memeriksa TIO dengan palpasi, setelah klien duduk dengan enak, klien diminta melihat ke bawah tanpa menutup matanya. Secara hati – hati pemeriksa menekankan kedua jari telunjuk dari kedua tangan secara bergantian pada kelopak atas. Cara ini diulangi pada mata yang sehat dan hasilnya dibandingkan. Kemudian palpasi sakus lakrimalis dengan menekankan jari telunjuk pada kantus medial. Sambil menekan, observasi pungtum terhadap adanya regurgitasi material purulen yang abnormal atau airmata berlebihan yang merupakan indikasi hambatan duktus nasolakrimalis.

I.                Pemeriksaan diagnostik / penunjang

Ø  Kartu mata/ snellen telebinokuler  (tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan )

Ø  Lapang penglihatan

Ø  Pengukuran tonografi : mengkaji TIO, normal 12  -   25 mmHg

Ø  Pemeriksaan oftalmoskopi

Ø  Pemeriksaan Darah lengkap, LED

Ø  Pemeriksaan EKG

Ø  Tes toleransi glukosa

J.              Prognosis

Prognosis penyakit ulserasi / ulkus kornea ini baik jika ulkusnya ringan, mendapat penanganan dan pengobatan yang tepat dan cepat.

K.         Therapy

Pengobatan bergantung pada penyebabnya. Bisa dengan steroid, radioterapi, flep  konjungtiva, rejeksi konjungtiva, keratektomi dan keratoplasti.

1.              Pengobatan pada ulkus kornea akibat jamur  :

 Pemberian obat anti jamur dengan spektrum luas, apabila memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tes sensitifitas untuk dapat memilih obat anti jamur yang spesifik.

2.              Pengobatan pada keratitis Acanthamoeba :

Pemberian obat neomycin dan propamidine

3.              Pengobatan pada ulkus kornea akibat bakteri :

Pemberian obat gentamicin dan cefazolin

4.              Pengobatan ulkus malginal :

 Pemberian kortikosteroid topikal akan sembuh dalam 3 hingga 4 hari, tetapi dapat rekurens. Antibiotika diberikan untuk infeksi stafilokok atau kuman lainnya. Disensitisasi dengan toksoid stafilokkus dapat memberikan penyembuhan yang efektif.

5.              Pengobatan ulkus moren :

Eksisi konjungtiva limbus melalui bedah dalam usaha untuk menghilangkan substansi perangsang. Dan keratoplasti tektonik lameral pada kasus – kasus tertentu.

L.           Penatalaksanaan

Pasien dengan ulkus kornea berat biasanya dirawat untuk pemberian berseri (kadang sampai tiap 30 menit sekali), tetes antimikroba dan pemeriksaan berkala oleh ahli opthalmologi. Cuci tangan secara seksama adalah wajib. Sarung tangan harus dikenakan pada setiap intervensi keperawatan yang melibatkan mata. Kelopak mata harus dijaga kebersihannya, dan perlu diberikan kompres dingin. Pasien dipantau adanya peningkatan tanda TIO. Mungkin diperlukan asetaminofen untuk mengontrol nyeri. Siklopegik dan midriatik mungkin perlu diresep untuk mengurangi nyeri dan inflamasi.  Tameng mata (patch) dan lensa kontak lunak tipe balutan harus dilepas sampai infeksi telah terkontrol, karena justru dapat memperkuat pertumbuhan mikroba. Namun kemudian diperlukan untuk mempercepat penyembuhan defek epitel.